ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ

H επίπτωσή της στο γενικό πληθυσμό αντιστοιχεί στο 28-35% των ενηλίκων, σύμφωνα με τις επιδημιολογικές μελέτες.

• Στις ΗΠΑ εκτιμάται ότι 22 εκατομμύρια γυναικών και 11 εκατομμύρια ανδρών ηλικίας 40-80 ετών, έχουν κιρσούς (κιρσοειδείς φλέβες).
• Εξ’ αυτών, τα 2 εκατομμύρια έχουν αναπτύξει τροφικές αλλοιώσεις δέρματος (στάδιο C4a & C4b κατά CEAP - Clinical, Etiological, Anatomical & Pathophysiological).

Αν στα άτομα αυτά συμπεριλάβουμε και τις ευρυαγγείες που αντιστοιχούν στο στάδιο C1, σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση CEAP (η αντιμετώπιση αυτών είναι κύρια για αισθητικούς λόγους), καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι η φλεβική νόσος είναι μία συνήθη παθολογική νόσος, που απαντάται και στο 79% με 88% των γυναικών.(1)

Στα συμπτώματα της φλεβικής νόσου περιλαμβάνονται αίσθημα καύσους, αίσθημα βάρους, ανησυχία, πόνος - αίσθημα πίεσης ή τάσης, οίδημα, νυκτερινές κράμπες, κνησμός. Τα συμπτώματα εκδηλώνονται περισσότερο στο τέλος της ημέρας, οπότε είναι και πιο έντονα, και υποχωρούν με την ανύψωση του άκρου. Αυξημένη ένταση των συμπτωμάτων διαπιστώνεται, επίσης, με την έμμηνο ρύση, όπως και το καλοκαίρι.

Η εμφάνιση των κιρσοειδών φλεβών, όπως και των επακόλουθων συμπτωμάτων, είναι απόρροια της παλίνδρομης ροής στα φλεβικά στελέχη που οδηγούν στη φλεβική στάση και τη λεγόμενη φλεβική υπέρταση (ambulatory venous hypertension).

Η αντιμετώπιση της φλεβικής ανεπάρκειας συμβάλλει στην εξάλειψη των παθολογικών παλίνδρομων ροών – refluxes, όπως και των προβλημάτων (συμπτωμάτων και παθολογικών κλινικών ευρημάτων), τα οποία οφείλονται στις μακροχρόνιες επιπλοκές της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας.

Με τον τρόπο αυτό, βελτιώνουμε την ποιότητα ζωής του ασθενούς που πάσχει από χρόνια φλεβική ανεπάρκεια (disease-related quality of life – QOL).(2)

Για περισσότερα από 100 χρόνια, η ανοικτή αποκατάσταση με την απολίνωση της σαφηνούς στην σαφηνομηριαία (ή σαφηνοιγνυακή) συμβολή, με ή και χωρίς σαφηνεκτομή, αποτέλεσε την κατεξοχήν θεραπεία για την ανεπάρκεια της μείζονος και ελάσσονος σαφηνούς. Τις δύο τελευταίες δεκαετίες, οι ελάσσονες επεμβατικές μέθοδοι -minimally invasive techniques-, έχουν καθιερωθεί ως ισάξιες μέθοδοι και οι πλέον ανώδυνες για την αντιμετώπιση της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας.

Σχετική βιβλιογραφία

(1) Ruckley CV, Evans CJ, Allan PL, et al. Telangiectasia in the Edinburgh Vein Study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008; 36(6): 719 – 724.

Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg. 1994; 81(2): 167 – 173.

Beebe - Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schottenfeld D. The epidemiology of chronic venous

(2) Insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol. 2005; 15(3): 175 – 184.

περιφερικότερα των γονάτων (στο επίπεδο των κνημών) και σχετίζονται με αποδεδειγμένη φλεβική ανεπάρκεια ή απόφραξη των φλεβικών στελεχών που αναδεικνύει ο έγχρωμος υπέρηχος - Triplex (ή παρεμβατικές μέθοδοι όταν χρειάζονται), πέραν των κλινικών ευρημάτων.

Το έλκος χαρακτηρίζεται ως χρόνιο, σύμφωνα με τους διεθνείς ορισμούς, όταν παραμένει για διάστημα μεγαλύτερο από 4 με 6 εβδομάδες (χρόνιο φλεβικό έλκος).

Η συνήθης αιτία των φλεβικών ελκών, όπως δείχνουν οι μελέτες σήμερα, φαίνεται είναι να είναι οι κιρσοί, οι κιρσοειδείς φλέβες, ενώ η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και η πρωτοπαθής παθολογία του εν τω βάθει φλεβικού συστήματος διαπιστώνεται να είναι λιγότερο συχνές αιτίες.

Σύμφωνα με ορισμένες επιδημιολογικές μελέτες, οι τροφικές αλλοιώσεις του δέρματος που αποτελούν τις σοβαρότερες μορφές εκδήλωσης της φλεβικής νόσου, εμφανίζονται στα 2 εκατομμύρια των ασθενών από τα 33 εκατομμύρια που θα εκδηλώσουν φλεβική νόσο στις ΗΠΑ. Η συχνότητα εμφάνισης, η επίπτωση (incidence), του φλεβικού έλκους στον ενήλικο πληθυσμό, κυμαίνεται σε 18 νέα περιστατικά ανά 100.000 πληθυσμού στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, ενώ σε ανάλογες ευρωπαϊκές μελέτες όπως η Skaraborg (County οf Venous Ulcers) η επίπτωση του φλεβικού έλκους κυμαίνεται από 16 νέα περιστατικά ανά 100.000 πληθυσμού που δέχτηκαν θεραπεία από εξειδικευμένο θεράποντα, μέχρι 30 νέα περιστατικά ανά 100.000 πληθυσμού, αν συμπεριλάβουμε και τα περιστατικά που δεν αναζήτησαν εξειδικευμένη αντιμετώπιση.

Το 1% περίπου των ενηλίκων που πάσχουν από φλεβική ανεπάρκεια καταλήγουν, σύμφωνα με τις περισσότερες μελέτες, να εμφανίζουν φλεβικό έλκος.

Οι δαπάνες υγείας για ασθενείς με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια φθάνει το 1 δισεκατομμύριο δολάρια ετησίως (USA) – δαπάνες που οφείλονται κύρια σε προχωρημένες μορφές της νόσου με την εμφάνιση των ελκών. Πέραν της ιδιαίτερης οικονομικής επιβάρυνσης στο σύστημα υγείας, είναι ιδιαίτερα επιβαρυντική η επίπτωση της προχωρημένης αυτής μορφής της φλεβικής νόσου, στην ποιότητα ζωής τους ασθενούς. Η πρόγνωση για την επούλωση τους έλκους είναι δυστυχώς φτωχή και φτάνει μέχρι το 40% των ασθενών για περίοδο επούλωσης 12 εβδομάδων. Στη μελέτη Skaraborg όπου διενεργήθηκε και μία 5ετής παρακολούθηση των ασθενών με έλκος, όσον αφορά την επούλωση και την υποτροπή αυτών των ασθενών, διαπιστώθηκε ότι μόνο το 54% των ελκών επουλώθηκε, εκ των οποίων το 44% ήταν χωρίς υποτροπές.

Δεδομένου ότι η συνήθης αιτία των φλεβικών ελκών είναι οι κιρσοειδείς φλέβες, βάσει των μελετών που εκπονήθηκαν, βλέπουμε πόσο σημαντική είναι η ολοκληρωμένη διάγνωση και η έγκαιρη παρέμβαση για την αντιμετώπιση των κιρσών και της ανεπάρκειας του επιφανειακού δικτύου, που με την εφαρμογή σήμερα των ελάχιστα παρεμβατικών μεθόδων, όπως είναι το Laser, γίνεται περισσότερο εφικτή και εύκολη στην πραγματοποίησή της.

Βιβλιογραφία

• Ruckley CV, Evans CJ, Allan PL, et al. Telangiectasia in the Edinburgh Vein Study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008; 36(6): 719 - 724.
• Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg. 1994; 81(2): 167 – 173.
• Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schottenfeld D. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol. 2005; 15(3): 175 – 184.

Οι ασθενείς που πάσχουν από περιφερική αγγειοπάθεια έχουν ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο να εμφανίζουν καρδιαγγειακά επεισόδια, όπως και μείζονα αγγειακά συμβάματα από τα άκρα, ενώ η αρτηριοσκλήρυνση συνήθως δεν διαγιγνώσκεται έγκαιρα και παραμένει χωρίς θεραπεία.

Στους βασικούς προδιαθεσικούς παράγοντες της αρτηριοσκλήρυνσης περιλαμβάνονται το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, τύπου 1 και 2, η υπερλιπιδαιμία, η αρτηριακή υπέρταση (συστολική πίεση ίση ή μεγαλύτερη των 140mmHg, και διαστολική ίση ή μεγαλύτερη των 90mmHg).

Στις παθήσεις που σχετίζονται με την αρτηριοσκλήρυνση, τις λεγόμενες περιφερικές αθηροσκληρυντικές αγγειακές παθήσεις (PAVDs), κατατάσσονται:

• Οι περιφερικές αρτηριακές παθήσεις (PAD) - περιφερική αγγειοπάθεια.
• Η αθηρωμάτωση της εξωκράνιας μοίρας των καρωτίδων (extracranial carotid artery disease).
• Τα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής (AAA), όπως και των σπλαγχνικών και περιφερικών αρτηριών.
• Οι παθήσεις των νεφρικών, μεσεντερίων αρτηριών.

Η περιφερική αγγειοπάθεια, λόγου χάρη, προσβάλλει 8 με 12 εκατομμύρια άτομα στις ΗΠΑ και εμφανίζει μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα σύμφωνα με κάποιες επιδημιολογικές μελέτες.

Σύμφωνα με μία μελέτη – τη μελέτη PARTNERS, οι προδιαθεσικοί παράγοντες της αρτηριοσκλήρυνσης συναντώνται στην πλειονότητα των ασθενών αυτών και οι ασθενείς αυτοί, μάλιστα όπως ανέδειξε η μελέτη, ελάμβαναν σε μικρότερο βαθμό τη σωστή θεραπεία για τον έλεγχο των προδιαθεσικών παραγόντων – κύρια της υπερλιπιδαιμίας και αρτηριακής υπέρτασης, όπως και των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων.

Η ανίχνευση των ασθενών με αθηρωματική νόσο είναι ζωτικής σημασίας, καθώς και η ανίχνευση της πρώιμης αθηροσκλήρυνσης.

Στην ανίχνευση της πρώιμης αρτηριοσκλήρυνσης, ουσιαστική είναι η αρωγή του έγχρωμου υπερήχου - Triplex.

Σχετική Βιβλιογραφία

• National health care costs of peripheral arterial disease in the Medicare population Alan T Hirsch1,2, Lacey Hartman3, Robert J Town3 and Beth A Virnig3, Vasc Med August 2008 vol. 13 no. 3 209 – 215.
• Peripheral Arterial Disease Detection, Awareness, and Treatment in Primary Care (PARTNERS) program, a multicenter, cross-sectional study JAMA. 2001; 286(11): 1317 - 1324. doi: 10.1001/jama.286.11.1317.

«σπασμένα αγγεία» όπως αναφέρονται πολλές φορές από τους ασθενείς, αποτελούν από τις πρώτες εκδηλώσεις της φλεβικής νόσου.

Πρόκειται για διατάσεις, φλεβεκτασίες, πολύ μικρών σε διάμετρο φλεβών, που βρίσκονται στο δέρμα - η διάμετρος τους κυμαίνεται από 0,3 χιλιοστά μέχρι και 1 χιλιοστό. Σε αυτό το στάδιο της φλεβικής νόσου αντιστοιχούν και οι δικτυωτές φλέβες, διατεταμένες φλέβες που ανεπαρκούν και έχουν διάμετρο κάτω από 3 χιλιοστά (από 1 μέχρι 3 χιλ.).

Σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση κατά CEAP, οι παραπάνω φλεβεκτασίες αντιστοιχούν στο στάδιο ένα - C1, της φλεβικής νόσου. Συνήθως δε δημιουργούν ιδιαίτερα ενοχλήματα, πέραν κάποιας καυσαλγίας που αναφέρουν αρκετές φορές οι ασθενείς. Βέβαια, αποτελούν μία αισθητική ατέλεια που κανείς από τους ασθενείς, και κυρίως από τις γυναίκες, δε θέλει να φέρει πάνω του.

Προτού αναφερθούμε στην αντιμετώπισή τους, πρέπει να τονίσουμε ότι οι ευρυαγγείες ως εκδήλωση της φλεβικής νόσου θα πρέπει πρώτα να διερευνώνται ενδελεχώς με τη διενέργεια πλήρους αγγειολογικού ελέγχου, που περιλαμβάνει τη χρήση έγχρωμου αγγειακού υπερήχου από εξιδεικευμένο Αγγειοχειρουργό, για να διερευνηθεί η έκταση του προβλήματος και να εντοπισθούν ενδεχόμενες ανεπάρκειες που βρίσκονται πιο εσωτερικά, σε βαθύτερα στρώματα του δέρματος και του υποδορίου, οι οποίες είναι δυνατό να σχετίζονται με τις ευρυαγγείες.

Η πλήρης διερεύνηση της φλεβικής νόσου, στην οποία περιλαμβάνονται και οι ευρυαγγείες, αποτελεί αναντικατάστατη προϋπόθεση για την ασφαλή και επιτυχή τους αντιμετώπιση, ώστε να μην υπάρξουν προβλήματα και επιπλοκές, που θα μπορούσαν να προκύψουν από τη λανθασμένη και ελλιπή προσέγγισή τους, από μη εξειδικευμένο θεράποντα Ιατρό.

Η καλύτερη μέθοδος αντιμετώπισης που έχει καθιερωθεί παγκοσμίως, είναι η σκληροθεραπεία, με τη χρήση σκληρυντικού διαλύματος, που θα πρέπει να συνδυαστεί, εφ’ όσον συντρέχει λόγος τον οποίο θα μας αναδείξει ο έγχρωμος αγγειακός υπέρηχος (Triplex), με σκληροθεραπεία με τον αφρό (με τη μέθοδο Tessari) που θα κατευθύνεται με τον υπέρηχο, ώστε ν’ αντιμετωπισθούν οι ανεπάρκειες που υπάρχουν στα βαθύτερα στρώματα του δέρματος - υποδορίου.

θρομβοεμβολική νόσο των περιφερικών αγγείων, στην οποία συμπεριλαμβάνονται η θρόμβωση της εξωκράνιας μοίρας των καρωτίδων, η θρόμβωση των σπλαχνικών αγγείων, όπως της μεσεντερίου αρτηρίας που οδηγεί σε εντερική ισχαιμία, η θρόμβωση σε ανευρύσματα - κύρια των περιφερικών αρτηριών, όπως της ιγνυακής αρτηρίας, ενώ σπάνια είναι η θρόμβωση του αυλού των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής (AAA).

Στην εμβολή των περιφερικών αρτηριών οι κύριες πηγές εμβόλων είναι:

• Η καρδιά, όταν εμφανίζει αρρυθμίες όπως κύρια η κολπική μαρμαρυγή. Στην περίπτωση αυτή, το έμβολο λόγω της μεγαλύτερης διαμέτρου του, αποφράσσει κατά κανόνα τις εκφύσεις των πρώτων κλάδων.
• Αρτηριο-αρτηριακά έμβολα που προέρχονται από ανευρύσματα, εγγύς αρτηριοσκληρυντικές αλλοιώσεις (αορτή, λαγόνιες αρτηρίες, εγγύς τμήματα των αρτηριών των κάτω άκρων που εμφανίζουν υπεργερμένες αθηρωματικές πλάκες), ιατρογενή αίτια που με την εξέλιξη σήμερα των παρεμβατικών επεμβάσεων και τη χρήση ειδικών συρμάτων (wires), οδηγών και μη, μπορούν να προκαλέσουν εμβολισμούς στην περιφέρεια, σε εντόνως αρτηριοσκληρυντικούς ασθενείς.
•  

Τα έμβολα που προκύπτουν στις προαναφερόμενες περιπτώσεις είναι μικρότερα σε διάμετρο και αποφράσσουν συνήθως περιφερικότερους κλάδους.

Στην εμβολή ή οξεία θρόμβωση των περιφερικών αρτηριών εμφανίζεται ισχαιμία στο σύστοιχο σκέλος που εκδηλώνεται με ψυχρότητα του άκρου, συνεχές άλγος ηρεμίας, ωχρότητα, κυάνωση σε προχωρημένα στάδια ισχαιμίας και χρήζει άμεσης διερεύνησης και αποκατάστασης.

Η πρώτη διαγνωστική προσέγγιση διενεργείται με τον έγχρωμο διαγνωστικό υπέρηχο – Triplex που επιβεβαιώνει την κλινική διάγνωση, ενώ καθορίζει την έκταση του προβλήματος και την ύπαρξη παράπλευρου δικτύου.

Στην οξεία εμφάνιση της θρομβοεμβολικής νόσου χρειάζεται άμεση παρέμβαση γιατί απειλείται η βιωσιμότητα του μέλους.

Στα αληθή ανευρύσματα παρατηρείται διάταση όλων των στοιβάδων του τοιχώματος του αγγείου, ενώ στα ψευδή ανευρύσματα έχουμε τρώση της αρτηρίας, εξαγγείωση και το σχηματισμό ενός ψευδούς αυλού (τα τραυματικά ψευδοανευρύσματα).

Στα διαχωριστικά ανευρύσματα έχουμε το διαχωρισμό του τοιχώματος της αρτηρίας, ενός μέρους από τις στοιβάδες του τοιχώματος που οδηγεί στο σχηματισμό ενός διπλού αυλού.

Ως ανεύρυσμα ορίζεται η αύξηση της διαμέτρου του αγγείου μεγαλύτερης του 50% της φυσιολογικής του διαμέτρου, που προσμετράται στην παρακείμενης περιοχή, την οποία θεωρούμε ότι αναλογεί σε ένα φυσιολογικό αγγείο.

Το Triplex αποτελεί πολύτιμο εργαλείο στη διερεύνηση, στο screening, για την παρουσία ανευρύσματος σε συγγενείς 1ου βαθμού των πασχόντων, όπως και για τη μετεγχειρητική παρακολούθηση των ανευρυσμάτων.

Στην πολυκεντρική μελέτη διερεύνησης ανευρυσμάτων - Multicenter Aneurysm Screening Study [(MASS), 27.147 (80%) of 33.839 men 65 to 74 years of age underwent screening] με τον υπερηχογραφικό έλεγχο διαπιστώθηκαν 1.333 ανευρύσματα κοιλιακής αορτής (Sixty-five aneurysm-related deaths - absolute risk, 0.19%). Το 20% των ανευρυσμάτων διαπιστώθηκαν σε συγγενείς 1ου βαθμού ατόμων που έπασχαν από την ανευρυσματική νόσο.

Το συμπέρασμα της μελέτης είναι ότι το Triplex - έγχρωμος αγγειακός υπέρηχος αποτελεί ένα ιδιαίτερα χρήσιμο εργαλείο ελέγχου αρχίζοντας από την ηλικία των 50 ετών.

Η θρόμβωση και η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος, στην οποία περιλαμβάνεται και η πνευμονική εμβολή, είναι μία σύνθετη πολυπαραγοντική νόσος, με υψηλή συχνότητα εμφάνισης, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς. Συνδέεται με αυξημένα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας, υψηλά ποσοστά υποτροπών, ενώ οι δαπάνες υγείας είναι, επίσης, υψηλές.

Η θρομβοεμβολική νόσος είναι το αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης ανάμεσα σε επίκτητους και προδιαθεσικούς ή μόνο προδιαθεσικούς παράγοντες και σχετίζεται σε σημαντικό βαθμό με διάφορους παράγοντες κινδύνου.

Στους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνονται:

• Η προγενέστερη νοσηλεία λόγω ενός χειρουργείου ή οξείας νόσησης.
• Ενεργός καρκίνος.
• Νευρολογικές παθήσεις με παράλυση των κάτω άκρων.
• Παρατεταμένη ακινησία ή παραμονή στο κρεβάτι.
• Τραύμα ή κατάγματα.
• Επιπολής φλεβοθρόμβωση.

Και στις γυναίκες επιπλέον:

• Η εγκυμοσύνη.
• Η περίοδος της λοχείας.
• Η χρήση των αντισυλληπτικών και οι ορμονοθεραπεία.(1)

Η εκτιμώμενη ετήσια επίπτωση της θρομβοεμβολικής νόσου στην Ευρώπη, σύμφωνα με ορισμένες επιδημιολογικές μελέτες, κυμαίνεται από 104 μέχρι 183 περιστατικά ανά 100.000 πληθυσμού, ποσοστό που είναι ανάλογο με τα ποσοστά εμφάνισης Αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων.(13) (14)

Τα ποσοστά των πνευμονικών εμβολών που αναφέρονται με ή χωρίς εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση των κάτω άκρων, όπως και των εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεων με ή χωρίς πνευμονική εμβολή, κυμαίνονται αντίστοιχα από 29 περιστατικά μέχρι 78, για την πρώτη περίπτωση, και από 45 μέχρι 117 νέα περιστατικά με εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ανά 100.000 πληθυσμού, κάθε χρόνο. (4) (6) (8-14)

Επειδή η πνευμονική εμβολή συνδέεται με υψηλά ποσοστά νοσηρότητας και μπορεί να οδηγήσει και στο θάνατο, κατανοούμε πόσο σημαντική είναι η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των αιτιολογικών παραγόντων της. Κύρια πηγή των εμβόλων στις πνευμονικές αρτηρίες (η λεγόμενη πνευμονική εμβολή) είναι οι φλεβοθρομβώσεις των κάτω άκρων.   

Οπότε κάθε οίδημα στα άκρα και ιδιαίτερα στα κάτω άκρα που εμμένει, θα πρέπει να διερευνάται ενδελεχώς από εξειδικευμένο αγγειοχειρουργό, που με τη διενέργεια του έγχρωμου αγγειακού υπερήχου (Triplex) θα αποκλείσει την ύπαρξη θρομβώσεων σε όλα τα φλεβικά στελέχη των κάτω άκρων, στα οποία περιλαμβάνονται και οι γαστροκνημίες.

Σχετική Βιβλιογραφία

(1) John A. Heit1, Epidemiology of venous thromboembolism, Nat Rev Cardiol. 2015 Aug; 12(8): 464 – 474

(4) Silverstein MD, et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch. Intern. Med. 1998; 158: 585 – 593.

(6) Cushman M, et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology. Am. J. Med. 2004; 117:19–25.

(7) Heit JA. Venous thromboembolism: disease burden, outcomes and risk factors. J. Thromb. Haemost. 2005; 3: 1611 – 1617.

(8) Spencer FA, et al. The Worcester Venous Thromboembolism study: a population-based study of the clinical epidemiology of venous thromboembolism. J. Gen. Intern. Med. 2006; 21: 722 – 727. [PMC free article]

(9) Naess IA, et al. Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study. J. Thromb. Haemost. 2007; 5: 692 – 699.

(10) Spencer FA, et al. Incidence rates, clinical profile, and outcomes of patients with venous thromboembolism. The Worcester VTE study. J. Thromb. Thrombolysis. 2009; 28: 401 – 09. [PMC free article]

(11) Tagalakis V, Patenaude V, Kahn SR, Suissa S. Incidence of and mortality from venous thromboembolism in a real-world population: the Q-VTE Study Cohort. Am. J. Med. 2013; 126: 832.e13 – 832.e21.

(12) Huang W, Goldberg RJ, Anderson FA, Kiefe CI, Spencer FA. Secular trends in occurrence of acute venous thromboembolism: the Worcester VTE study (1985–2009) Am. J. Med. 2014; 127: 829.e5 – 839.e5. [PMC free article]

(13) Rothwell PM, et al. Change in stroke incidence, mortality, case-fatality, severity, and risk factors in Oxford shire, UK from 1981 to 2004 (Oxford Vascular Study) Lancet. 2004; 363: 1925 – 1933.

(14) Koton S, et al. Stroke incidence and mortality trends in US communities, 1987 to 2011. JAMA. 2014; 312: 259 – 268.